17-03-2015


По искане на Европейската комисия на Панела по биологични опасности (BIOHAZ) беше възложено да изготви научно становище за рисковете за общественото здраве от бактериални щамове, произвеждащи бета-лактамази с разширен спектър (ESBL) и/или AmpC β-лактамази в храни и животни, отглеждани за храна. По-специално на Панела беше възложено: (i) да предложи дефиниция на ESBL- и/или AmpC-произвеждащи бактериални щамове и гени от значение за общественото здраве и свързани с животни, отглеждани за храна или с пренасяне с храни; (ii) да разгледа информацията по епидемиологията на придобита резистентност към широкоспектърни цефалоспорини, включително гените, кодиращи такава резистентност в животни, отглеждани за храна и в храни, гарантирайки, че е направено разграничаване между предаването на резистентни бактериални щамове и/или гени на хора чрез консумация или работа с контаминирани храни; и предаване на резистентни бактериални щамове и/или гени на хората чрез средата на приготвянето на храни от животни; (iii) да направи критичен анализ на методите (фенотипни и генотипни) и интерпретативните критерии, използвани понастоящем за откриване (изолиране и идентификация) и характеризиране на ESBL- и/или AmpC-произвеждащи бактериални щамове, ESBL- и/или AmpC-кодиращи гени и свързани мобилни елементи; (iv) да даде препоръки за хармонизиран мониторинг на резистентността (фенотипен и генотипен), причинена от ESBL- и/или AmpC в храни и животни, отглеждани за храна в ЕС; (v) доколкото е възможно, да се идентифицират рискови фактори, способстващи за наличието, възникването и разпространението на ESBL- и/или AmpC-продуциращи бактериални щамове е животни, отглеждани за храна и храни; и накрая, (vi) да идентифицира и подреди по ранг възможностите за контрол, вземайки пред вид очакваната ефикасност при намаляване на риска за общественото здраве, причинен от ESBL и/или AmpC-произвеждащи бактериални щамове, пренасяни чрез хранителната верига или чрез средата, в която се отглеждат животните и да се разгледат преимуществата и недостатъците на различните опции.

Панелът BIOHAZ заключи, че ESBLs могат да бъдат дефинирани като плазмидно кодирани ензими в Enterobacteriaceae, често в Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, които са резистентни към множество ß-лактамни антибиотици, включително пеницилини, цефалоспорини и монобактами от 2-ро, 3-то и 4-то поколение (например азтреонам), но обикновено не към карбапенеми или цефамицини (например цефокситин). Обратно, AmpC β-лактамазите са присъщи цефалоспоринази в хромозомната ДНК на много грам-отрицателни бактерии, които са резистентни на пеницилини, цефалоспорини от 2-ро и 3-то поколение, включително β-лактам/инхибитор комбинации, цефамицини (цефокситин), но обикновено не и на цефалоспорини от 4-то поколение (цефепим, цефкуином) и карбапенеми; все повече от тези AmpC ензими сега са плазмидно пренасяни.

Потенциалният принос на животните, отглеждани за храна или храни за рисковете за общественото здраве от ESBL и/или AmpC-произвеждащи бактерии, е свързан със специфични плазмидно медиирани ESBL и/или AmpC гени, кодирани от много организми. Въпреки че има много гени, които кодират ESBL и AmpC ензими, не всички са еднакво превалентни сред човешките и животинските бактерии. Преобладаващите ESBL семейства са CTX-M, TEM и SHV. Преобладаващото AmpC-семейство е CMY. Бактериалните видове, които най-често се идентифицират с тези гени са Escherichia coli и не-тифоидна Salmonella. Сред E. coli, клоналните редици: B2-E. coli O25:H4-ST131, D-E. coli O25a-ST648 и D- E. coli-ST69, -ST393, се откриват все по-често у хора и животни. От Salmonella най-честите серовари са Typhimurium, Newport и Heidelberg; ESBL/AmpC трансмисията се движи главно от интегрони, вмъкващи поредици, транспозони и плазмиди, някои от които са хомоложни в изолати от животни, отглеждани за храна и за хора.

Цефотаксим се използва като предпочитано лекарство за оптимално откриване на blaESBL и/или blaAmpC гени в Salmonella и E. coli. От резултатите, представени в Обобщения доклад на Общността може да се заключи, че превалентността на резистентността към цефотаксим в животни, отглеждани за храна, варира между държавите и видовете животни. Високи нива се наблюдават в E. coli и Salmonella от птици в Испания, Италия, Холандия и Полша. Има ограничени данни за сурово птиче месо за резистентност на цефотаксим. Белгия и Холандия съобщават висока до умерена превалентност на резистентност към цефотаксим при Salmonella и E. coli от птиче месо. При прасета и говеда превалентността е ниска. След 2000 г. в Европа и света все по-често се съобщава за наличие на ESBL- и/или AmpC-продуциращи Salmonella и E. coli в животни и храни. Въпреки че тези ензими са описани в бактерии от всички основни животни, отглеждани за храна, най-често се съобщава за птици и птичи продукти, носещи ESBL и/или AmpC-продуциращи бактерии. Най-често съобщаваните ESBL подтипове в ЕС в Salmonella и E. coli в животни, отглеждани за храна, са CTX-M-1, CTX-M-14, TEM-52 и SHV-12; предоминантниият плазмиден AmpC вариант, описан по света в Salmonella и E. coli от животни, отглеждани за храна след средата на 90-те години на миналия век е CMY-2. Широк спектър от допълнителни CTX-M подтипове (CTX-M-1, -2, -3, -8, -9, -14, -15, -17/18, -20, -32, -53) е открит в животни, отглеждани за храна и в храни в европейските страни. В различни европейски страни са открити допълнителни TEM (TEM-20, -52, -106, -126) и SHV (SHV-2, -5, -12) варианти. Епидемични плазмиди, принадлежащи към групите на несъвместимост F, A/C, N, HI2, I1 и K групите, носещи определени ESBL-кодиращи гени (blaTEM-52, blaCTX-M-1, -9, -14, -32,) или AmpC-кодиращи гени (blaCMY-2) са открити у животни, отглеждани във ферми и животни-компаньони, хранителни продукти и хора. Има малко изследвания, които дават явни доказателства за директна трансмисия на ESBL- или AmpC-продуциращи E. coli изолати от животни, отглеждани за храна или храна към хора. Съществуват данни за общите групи организми, получени чрез деление на ESBL- и/или AmpC-продуциращи E. coli изолати в хора и животни, отглеждани за храни и храни, което дава непреки доказателства за тази трансмисия. Сравнението на E. coli от хора и птици показва, че резистентните на антибиотици E. coli изолати от двата резервоара са по-често генетично свързани, отколкото податливите на антиботици изолати. Новите находки показват, че трансмисия на ESBL гени, плазмиди и клонинги от птици към хора най-вероятно настъпва по хранителната верига. Има ограничени данни за разпространение на ESBL/AmpC-носещи организми чрез пряк контакт с животни или непряко чрез околната среда. Въпреки това, хората, работещи с птици, имат по-висок риск за чревно носене на ESBL/AmpC-продуциращи бактерии.

Предпочитаният метод за селективно изолиране на ESBL- и/или AmpC-продуциращи е използването на агар, суплементиран с цефалоспорин, предшествано от селективно обогатяване в бульон. Предпочитаният метод за селективно изолиране на ESBL- и/или AmpC-продуциращи в хромогенен (например агар на. MacConkey) с 1 mg/L цефотаксим или цефтриаксон. Използването на ниски концентрации ще резултира в оптимална чувствителност за откриване на всички релевантни бета-лактамаза семейства. Предварителното обогатяване може да се извърши в общ бульон като бульон Mueller-Hinton, Brain Heart Infusion или Luria-Bertani с 1 mg/L цефотаксим или цефтриаксон.

Идентификацията се извършва чрез определяне на чувствителността към цефотаксим, цефтазидим и цефокситин. ESBL продуциращите са резистентни на цефотаксим, различно резистентни на цефтазидим и податливи на цефокситин. Потвърждаване на ESBLs се извършва чрез тестване за синергия с клавуланова киселина чрез комбинационни дискове, ESBL-etest или микроразреждане на бульона с включване на цефотаксим и цефтазидим като единични лекарства и в комбинация с клавуланова киселина. Потвърждаването на AmpC-продуциращи се извършва чрез определяне на чувствителността към цефепим. AmpC продуциращите са чувствителни към цефепим и резистентни към цефотаксим, цефтриаксон и цефокситин. За идентифицирането на съмнителни за ESBL и/или AmpC Enterobacteriaceae трябва да се използват тестове за чувствителност с микроразреждане на бульон, оптимални точки на прекъсване или интерпретативни критерии. Въпреки че CLSI наскоро предефинира MIC точки на прекъсване за цефалоспорини от 3 и 4 поколение, R-точките на прекъсване за цефтазидим, цефокситин и цефепим са все още с една или две стъпки на разреждане по-високи от тези, определени от Европейския комитет за тестване на антимикробна чувствителност (EUCAST). За да се хармонизира интерпретирането на данните че чувтвителност и за оптимално фенотипно откриване на ESBL и/или AmpC продуциращи, важно е да се използват EUCAST клинични точки на прекъсване за интерпретиране на податливост или резистентност и EUCAST епидемиологични стойности на прекъсване (ECOFFs) за определяне дали изолатът принадлежи към популацията от див тип или не.

Всички изолати, които са потвърдени фенотипно като ESBL или AmpC продуциращи могат да бъдат тествани за β-лактамазни генни семейства с използване на micro-array или (multiplex) PCR. Подтиповете на ESBL и/или AmpC подтипове могат да бъдат идентифицирани с насочени PCRs и анализ на секвенциите на ампликоните. Характеризирането на плазмидите, върху които са разположени гените blaESBL и/или blaAmpC е важно за изучаването на епидемиологията на тези гени и плазмиди. Тъй като в Enterobacteriaceae често във всеки изолат има няколко различни плазмиди, необходим е структуриран подход за идентифицирането на характеристиките на плазмида, върху който са разположени β-лактамазните гени. Ако присъствието на ESBL и/или AmpC ген в бактериален изолат е потвърдено, извършва се изолация на плазмиди за определяне на броя и размера на наличните плазмиди. След това, чрез конюгация или електропорация, върху селективни агарни плочи се изолират трансконюгантите или трансформантите, като само плазмидът приютява наличния β-лактамазен ген. Типът на плазмида може да бъде определен чрез отпечатъци или плазмиден MLST. Накрая целият плазмиден секвентен анализ може да замени съвременните техники за определяне на тип и подтип. Изборът на молекулярен метод за определяне на типа, който да се използва за изолати, се определя от епидемиологичната обвързаност на изолатите. При методи за определяне на фенотипа, като определяне на серотип и на фаг, могат да се използват PFGE или MLVA за идентифициране на клъстери от изолати, свързани с определен “взрив” в ограничен интервал от време. MLST обикновено е избираният метод за идентифициране на свързаността на изолати от един и същ вид от различни бази (например животно срещу човек).

Определянето на рисковите фактори за наличието на ESBL/AmpC-продуциращи бактерии се усложнява особено от недостатъчни или непрецизни данни. Има няколко изследвания, проектирани за оценка на рисковите фактори за наличие на ESBL и/или AmpC. Използването на антимикробни средства е рисков фактор за селекция или разпространение на резистентни клонинги, гени на резистентност и плазмиди. Повечето ESBL- и AmpC-продуциращи щамове носят допълнителна резистентност, като например към сулфонамиди и други често използвани ветеринарни лекарства. Така че, използването на генерични антимикробни средства е рисков фактор за ESBL/AmpC и не е ограничено специално до използването на цефалоспорини. Понастоящем няма паневропейски данни за използването на антимикробни средства. Европейският надзор на консумацията на ветеринарни антимикробни средства (ESVAC), координиран от европейската агенция по лекаствата (EMA), събира информация. Допълнителен рисков фактор е екстензивната търговия с животни в страните членки на ЕС, като няколко страни са водещи в производството и износа и малък брой фирми, произвеждащи чистопородни разплодни животни. Колко са разпространени ESBL-носещите бактерии в животните, отглеждани за храни в секторите разплод/отглеждане/угояване в общия случай не е известно, въпреки че няколко отчета подсказват, че ESBL/AmpC са срещани на върха на някои производствени пирамиди (разплод). ESBL- и/или AmpC-продуциращите E. coli се въвеждат отново във веригата на производството на птици чрез еднодневни пилета от различни люпила. Освен това, някои данни показват, че наличието на тези организми на различните нива на веригата на производството на птици е резултат от вертикална трансмисия, локална рециркулация и селекция.

Няма данни за сравнителната ефективност на отделните контролни опции, представени в този документ, за намаляване на рисковете за общественото здраве, причинени от ESBL и/или AmpC-продуциращи бактерии, свързани с животни, отглеждани за храна. Приоритизирането е комплексно, а ефективността на мерките, обсъждани в това становище се основава на най-добрите възможни доказателства и експертно мнение. Така че, счита се, че високо ефективна контролна опция за намаляване на селекцията на ESBL/AmpC-продуциращи бактерии на ниво ЕС би било да се спре всякаква употреба на цефалоспорини/системно активни цефалоспорини от 3 и 4 поколение или да се ограничи използването им (да се използват само при специфични обстоятелства). Мерките, предназначени да минимизират непредписана употреба трябва да се съсредоточат върху повишено отговаряне на съществуващото законодателство. Тъй като ко-резистентността е важен проблем, с висок приоритет е намаляването на общата употреба на антимикробни средства в производството на животни в ЕС. Важни (повече след появата на ESBL/AmpC-продуциращи микроорганизми) са мерките за контрол на разпространението, например чрез прилагане на повишена биосигурност във фермата и контрол върху търговията с животни (на носители на ESBL/AmpC) и чрез подобряване на хигиената по цялата хранителна верига и прилагане на други общи контроли за патогени, пренасяни с храни. Тъй като повечето данни са за висока превалентност на ESBL/AmpC-продуциращи бактерии в пирамидата на производство на птици и последващото им значение за общественото здраве, високоприоритетно е да се намали селекционният натиск, наложен от използването на антимикробни средства, да се предотврати вертикалната трансмисия от върха на пирамидата на производството на птици и да се предотврати локална рециркулация в последователните ята.

Представени са препоръки за хармонизиран мониторинг на резистентността, причинена от ESBL- и/или AmpC-продуциращи бактерии.

 

Архив